Bauch- und Rückenschmerzen mit Kollaps bei einem 74-jährigen Mann

Zentrale Notaufnahme

Herr Dieter B., 74 Jahre, männlich, Rentner, früher Dachdecker

Sie sind Assistenzärztin/Assistenzarzt in der Zentralen Notaufnahme eines Krankenhauses der Schwerpunktversorgung. Gegen 15:10 Uhr bringen Rettungsdienst und Notarzt Herrn Dieter B., 74 Jahre. Er hat seit etwa einer Stunde starke Schmerzen im linken Unterbauch und im Rücken und ist zu Hause kurz zusammengebrochen; der Notarzt meldet einen niedrigen Blutdruck. Erheben Sie Anamnese und Befund, stellen Sie den Patienten anschließend der Kommission vor und besprechen Sie das weitere Vorgehen.

Anamnese

Jetzige Anamnese:

Herr B. hat heute gegen 14 Uhr im Garten schwere Säcke mit Blumenerde getragen. Dabei bekam er schlagartig heftigste, reißende Schmerzen im linken Unterbauch und in der linken Flanke, die in den unteren Rücken und in die linke Leiste ausstrahlen. Die Schmerzen sind seitdem dauerhaft da, nicht wellenförmig, er findet keine schmerzfreie Position (Stärke 9 von 10). Etwa 30 Minuten später wurde ihm beim Aufstehen schwarz vor Augen, er sackte im Wohnzimmer zusammen und war nach Angaben der Ehefrau etwa eine Minute nicht ansprechbar; keine Zuckungen, kein Zungenbiss, kein Einnässen, kein Kopfanprall. Seitdem fühlt er sich schwach und schwindelig, ihm ist übel, er hat einmal erbrochen (kein Blut). Kein Thoraxschmerz, keine Luftnot, keine Lähmungen oder Gefühlsstörungen. Kein Fieber, kein Brennen beim Wasserlassen, kein Blut im Urin bemerkt. Vor zwölf Jahren hatte er einen Harnleiterstein links, der habe sich ähnlich angefühlt, „aber nicht so schlimm“. Der Notarzt fand ihn blass und kaltschweißig mit einem Blutdruck von 80/50 mmHg, legte einen venösen Zugang, ließ eine Vollelektrolytlösung langsam laufen, gab ein Opioid gegen die Schmerzen und meldete ihn mit dem Verdacht auf Nierenkolik und Synkope an.

Vorerkrankungen:

Arterielle Hypertonie seit etwa 20 Jahren; Erweiterung der Bauchschlagader: 2019 beim Hausarzt in der Ultraschall-Früherkennung 3,9 cm; bei der Kontrolle im Oktober 2023 5,1 cm. Empfohlen wurden eine Vorstellung in der Gefäßsprechstunde und eine Kontrolle nach 3–6 Monaten, die er nicht wahrgenommen hat („ich hatte ja keine Beschwerden“); Periphere arterielle Verschlusskrankheit beider Beine, Stadium IIa nach Fontaine (schmerzfreie Gehstrecke etwa 300 m), seit 2021 bekannt; CT-Angiographie der Beckenbeinarterien 2021; Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), GOLD 2, keine Exazerbation im letzten Jahr; Harnleiterstein links vor zwölf Jahren, spontaner Abgang; Keine koronare Herzkrankheit bekannt, kein Diabetes mellitus; Appendektomie im Kindesalter

Medikation:

Ramipril 10 mg p.o. 1-0-0; Amlodipin 5 mg p.o. 1-0-0; Acetylsalicylsäure 100 mg p.o. 1-0-0; Atorvastatin 40 mg p.o. 0-0-1; Tiotropium 5 µg inhalativ 1× täglich

Allergien:

Penicillin: mit etwa 30 Jahren nach einigen Tagen Einnahme von Penicillin-Tabletten ein juckender, fleckiger Hautausschlag am Rumpf, der nach dem Absetzen innerhalb weniger Tage abheilte; keine Luftnot, keine Schwellung von Gesicht oder Zunge, kein Kreislaufkollaps. Seitdem keine Penicilline mehr erhalten. Keine Kontrastmittelallergie bekannt, die CT-Angiographie 2021 hat er problemlos vertragen.

Sozialanamnese:

Verheiratet, lebt mit der Ehefrau in einem Einfamilienhaus, eine erwachsene Tochter. Früher Dachdecker, seit neun Jahren Rentner, versorgt Haus und Garten selbst. Raucht seit dem 16. Lebensjahr, aktuell etwa 15 Zigaretten täglich, insgesamt etwa 45 Packungsjahre. Alkohol: zwei bis drei Flaschen Bier pro Woche. Keine Drogen.

Familienanamnese:

Vater mit 70 Jahren plötzlich verstorben, nach Auskunft der Familie „an der Hauptschlagader“. Mutter mit 82 Jahren an einem Schlaganfall verstorben. Ein jüngerer Bruder (69 Jahre) ist gesund.

Vegetative Anamnese:

Appetit normal, kein Gewichtsverlust, kein Fieber, kein Nachtschweiß. Stuhlgang heute Morgen normal, kein Blut, kein Teerstuhl. Miktion bisher unauffällig, seit dem Ereignis kein Wasser gelassen. Belastungsluftnot beim Steigen von zwei Etagen, unverändert seit Jahren. Schlaf gut.

Körpergewicht und Größe:

82 kg, 176 cm (BMI 26,5 kg/m²)

Vitalparameter

RR 84/56 mmHg · HF 118/min, rhythmisch · AF 24/min · SpO₂ 93 % (Raumluft) · Temp. 36,0 °C · GCS 15 · BZ 146 mg/dl

Körperliche Untersuchung

Allgemeinzustand:

Deutlich reduzierter Allgemeinzustand, normaler Ernährungszustand. Wach, voll orientiert, ängstlich und unruhig, krümmt sich vor Schmerzen. Blass, kaltschweißig, kühle Akren, Rekapillarisierungszeit 4 Sekunden.

Herz und Hals:

Tachykard, rhythmisch, Herztöne rein, keine Herzgeräusche. Halsvenen flach. Keine Strömungsgeräusche über den Karotiden.

Lunge:

Vesikuläres Atemgeräusch beidseits, leicht verlängertes Exspirium, keine Rasselgeräusche, kein Giemen.

Abdomen:

Gering gebläht, Bauchdecke weich, Druckschmerz im linken Mittel- und Unterbauch und periumbilikal, keine Abwehrspannung, kein Loslassschmerz. Periumbilikal und links paraumbilikal eine etwa faustgroße, druckschmerzhafte Resistenz, die bei bimanueller Palpation pulsiert und sich mit jedem Puls seitlich ausdehnt. Spärliche Darmgeräusche. Keine Hautverfärbung an Flanken oder Nabel.

Nierenlager und Wirbelsäule:

Klopfschmerz über dem linken Nierenlager und der unteren linken Flanke, rechts frei. Kein Klopf- oder Stauchungsschmerz der Wirbelsäule.

Gefäßstatus:

Leistenpulse beidseits tastbar, links schwächer als rechts. Poplitealpulse schwach, Fußpulse beidseits nicht tastbar (bekannte pAVK). Beine seitengleich kühl, Sensibilität und Motorik intakt.

Rektal und Genitale:

Normaler Sphinktertonus, kein Blut oder Teerstuhl am Fingerling. Hoden beidseits unauffällig, keine Leistenhernie.

Neurologie:

Orientierend unauffällig, keine Paresen, Pupillen isokor und prompt lichtreagibel.