Linksseitige Unterbauchschmerzen bei einer 63-jährigen Patientin

Zentrale Notaufnahme

Frau Samira H., 63 Jahre, weiblich, Hausfrau, früher Schneiderin

Sie sind Assistenzärztin/Assistenzarzt in der Zentralen Notaufnahme eines Krankenhauses der Regelversorgung. Am späten Vormittag kommt Frau Samira H., 63 Jahre, in Begleitung ihres 15-jährigen Enkels. Sie hat seit drei Tagen Schmerzen im linken Unterbauch und fühlt sich seit gestern fiebrig. Frau H. stammt aus Syrien und spricht nur wenige Worte Deutsch; der Enkel übersetzt aus dem Arabischen. Erheben Sie Anamnese und Befund, stellen Sie die Patientin anschließend der Kommission vor und besprechen Sie das weitere Vorgehen.

Anamnese

Jetzige Anamnese:

Frau H. berichtet, übersetzt durch ihren Enkel, über seit drei Tagen zunehmende, dumpfe Dauerschmerzen im linken Unterbauch. Anfangs kamen und gingen die Schmerzen, seit gestern sind sie konstant und stark (NRS 7/10), verstärkt bei Bewegung, beim Husten und bei Erschütterung während der Autofahrt. Keine Ausstrahlung, keine Koliken. Seit gestern Abend Fieber bis 38,6 °C (zu Hause gemessen), kein Schüttelfrost. Übelkeit und Appetitlosigkeit, kein Erbrechen. Letzter Stuhlgang vor zwei Tagen, eher hart, ohne Blut oder Schleim; Winde gehen ab, kein Durchfall. Kein Brennen beim Wasserlassen, keine Luft und kein Stuhl im Urin. Gegen die Schmerzen hat sie in den letzten drei Tagen Ibuprofen dreimal täglich eingenommen statt wie sonst ein- bis zweimal. Vor etwa acht Monaten hatte sie ähnliche, schwächere Schmerzen links unten, die der Hausarzt ohne Bildgebung eine Woche lang mit Antibiotikatabletten behandelte. Eine Darmspiegelung wurde nie durchgeführt.

Vorerkrankungen:

Arterielle Hypertonie seit etwa 10 Jahren; Adipositas (BMI 32 kg/m²); Gonarthrose beidseits, deshalb seit Jahren regelmäßig Ibuprofen; Vor acht Monaten Episode linksseitiger Unterbauchschmerzen, hausärztlich antibiotisch behandelt, keine Bildgebung; Laparoskopische Cholezystektomie 2012 (in Aleppo); Kein Diabetes mellitus bekannt, keine Herz-, Nieren- oder Schilddrüsenerkrankung bekannt (keine Struma, nie Schilddrüsenmedikamente), bisher keine Koloskopie

Medikation:

Ramipril 5 mg p.o. 1-0-0; Ibuprofen 400 mg p.o. bei Bedarf (wegen Knieschmerzen meist 1–2× täglich, in den letzten 3 Tagen 3× täglich)

Allergien:

Keine bekannt. Bisher nie Kontrastmittel erhalten.

Sozialanamnese:

Verwitwet. Lebt seit 2016 in Deutschland bei ihrem Sohn, der Schwiegertochter und drei Enkelkindern; der Sohn ist berufstätig und erst am Abend erreichbar. Muttersprache Arabisch, liest Arabisch, versteht und spricht nur einzelne Wörter Deutsch. Früher Schneiderin, jetzt Hausfrau. Wegen der Kniebeschwerden bewegt sie sich wenig und verlässt das Haus selten. Nichtraucherin, kein Alkohol. Gesetzlich krankenversichert.

Familienanamnese:

Die Mutter ist mit 74 Jahren an einer „Darmgeschwulst“ verstorben (genaue Diagnose unbekannt). Der Vater starb mit 70 Jahren an einem Schlaganfall. Ein Bruder hat einen Diabetes mellitus Typ 2.

Vegetative Anamnese:

Seit drei Tagen Appetitlosigkeit und Übelkeit, trinkt seit gestern wenig. Kein ungewollter Gewichtsverlust in den letzten Monaten, kein Nachtschweiß. Seit Jahren Neigung zu Verstopfung. Fieber seit gestern. Miktion unauffällig. Schlaf wegen der Schmerzen gestört.

Gynäkologische Anamnese:

Menopause mit 51 Jahren, seitdem keine vaginale Blutung, kein Ausfluss. Vier Spontangeburten. Letzte gynäkologische Untersuchung vor zwei Jahren ohne Befund.

Körpergewicht und Größe:

82 kg, 160 cm (BMI 32 kg/m²)

Sprache und Begleitung:

Die Anamnese wurde über den 15-jährigen Enkel erhoben. Fragen zum Stuhlgang und zur gynäkologischen Anamnese beantwortete die Patientin nur zögerlich.

Vitalparameter

RR 135/80 mmHg · HF 104/min, rhythmisch · AF 18/min · SpO₂ 97 % (Raumluft) · Temp. 38,4 °C · GCS 15 · BZ 118 mg/dl

Körperliche Untersuchung

Allgemeinzustand:

Reduzierter Allgemeinzustand, adipöser Ernährungszustand. Wach und orientiert, soweit sprachlich beurteilbar. Schmerzgeplagt, liegt möglichst ruhig. Trockene Zunge und Mundschleimhaut.

Hals:

Schilddrüse nicht vergrößert tastbar, keine Knoten, keine vergrößerten zervikalen Lymphknoten.

Herz:

Herztöne rein, rhythmisch, tachykard, keine Herzgeräusche.

Lunge:

Vesikuläres Atemgeräusch beidseits, keine Rasselgeräusche.

Abdomen:

Adipöse Bauchdecke, leicht gebläht, spärliche Darmgeräusche. Deutlicher Druckschmerz im linken Unterbauch mit lokaler Abwehrspannung und Klopfschmerz; dort tastet sich eine unscharf begrenzte, druckschmerzhafte Walze. Übriges Abdomen weich, kein generalisierter Peritonismus. Leber und Milz nicht vergrößert tastbar. Reizlose Trokarnarben. Bruchpforten geschlossen.

Nierenlager:

Beidseits kein Klopfschmerz.

Rektale Untersuchung:

Sphinktertonus normal, Ampulle mit weichem Stuhl, keine tastbare Raumforderung, Druckschmerz links-lateral, Douglas-Raum nicht vorgewölbt, kein Blut am Fingerling.

Extremitäten:

Keine Ödeme, Waden weich und nicht druckschmerzhaft, Fußpulse beidseits tastbar. Krepitation beider Kniegelenke.

Neurologie:

Orientierend unauffällig, keine fokalen Defizite.