Plötzliche Beinschmerzen bei einem 77-jährigen Mann

Zentrale Notaufnahme

Herr Heinz K., 77 Jahre, männlich, Rentner, früher Busfahrer

Sie sind Assistenzärztin/Assistenzarzt in der Zentralen Notaufnahme eines Krankenhauses der Regelversorgung mit gefäßchirurgischer Abteilung. Um 11:40 Uhr bringt der Rettungsdienst Herrn Heinz K., 77 Jahre. Er habe heute Vormittag beim Zeitunglesen im Sessel plötzlich heftige Schmerzen im rechten Bein bekommen; seitdem sei das Bein kalt, und die Zehen fühlten sich pelzig an. Erheben Sie die Anamnese und den Befund, stellen Sie den Patienten anschließend der Kommission vor und besprechen Sie das weitere Vorgehen.

Anamnese

Jetzige Anamnese:

Herr K. saß heute um 9:15 Uhr im Sessel und las Zeitung (die Uhrzeit weiß er genau, weil gerade die Nachrichten im Radio begannen), als schlagartig, „wie ein Peitschenhieb“, ein heftiger Schmerz in der rechten Wade und im rechten Fuß einsetzte. Kurz danach bemerkte er, dass Unterschenkel und Fuß rechts blass und kalt wurden und die Zehen sich pelzig anfühlten. Er konnte das Bein bewegen und humpelnd ins Bad gehen; die Schmerzen (NRS 8/10) besserten sich aber weder in Ruhe noch beim Herabhängen des Beins noch nach einer Tablette Paracetamol 500 mg, die er gegen 10 Uhr aus der Hausapotheke nahm; Acetylsalicylsäure, Ibuprofen oder andere Schmerzmittel hat er nicht eingenommen. Weil es nicht besser wurde, rief seine Ehefrau um 11:05 Uhr den Rettungsdienst. Kein Sturz, keine Verletzung. Beschwerden beim Gehen hatte er bisher nie: Er geht täglich etwa 3 km mit dem Hund, ohne Wadenschmerzen und ohne Pausen. Kein Brustschmerz, kein Rückenschmerz, keine Bauchschmerzen, kein Herzrasen bemerkt, keine Luftnot. Keine Sprach-, Seh- oder Gefühlsstörungen an Gesicht oder Armen, keine Schwellung des Beins. Apixaban hat er vor etwa drei Wochen eigenmächtig abgesetzt, nachdem er innerhalb einer Woche zweimal Nasenbluten hatte, das jeweils nach etwa 15 Minuten Zusammendrücken der Nase stand; beim Arzt war er deswegen nicht, er wollte es beim nächsten Hausarzttermin in zwei Wochen ansprechen. Die übrigen Tabletten nimmt er regelmäßig, auch heute Morgen um 8 Uhr.

Vorerkrankungen:

Vorhofflimmern seit 2021, als permanent eingestuft, Frequenzkontrolle mit Bisoprolol; Echokardiographie 2023 beim Kardiologen: normale linksventrikuläre Pumpfunktion, linker Vorhof vergrößert, kein relevanter Klappenfehler; Arterielle Hypertonie seit etwa 15 Jahren; Benigne Prostatahyperplasie; Laparoskopische Cholezystektomie 2012; keine Operationen oder Eingriffe an Leisten, Becken- oder Beinarterien; Keine bekannte periphere arterielle Verschlusskrankheit, kein Diabetes mellitus, kein Schlaganfall, keine früheren Embolien oder Thrombosen

Medikation:

Apixaban 5 mg p.o. 1-0-1 (seit etwa drei Wochen eigenmächtig abgesetzt); Bisoprolol 5 mg p.o. 1-0-0; Ramipril 5 mg p.o. 1-0-0; Tamsulosin 0,4 mg p.o. 0-0-1

Allergien:

Keine bekannt.

Sozialanamnese:

Verheiratet, lebt mit seiner Ehefrau im eigenen Einfamilienhaus; zwei erwachsene Söhne wohnen in der Nähe. Rentner, früher Busfahrer. Vor dem Ereignis völlig selbstständig und aktiv (Gartenarbeit, täglicher Spaziergang mit dem Hund). Nie geraucht, Alkohol etwa ein Glas Wein am Wochenende, keine Drogen.

Familienanamnese:

Vater mit 80 Jahren an einem Herzinfarkt verstorben, Mutter hatte im Alter einen Schlaganfall. Keine Gerinnungsstörungen in der Familie bekannt.

Vegetative Anamnese:

Appetit gut, Gewicht stabil, kein Fieber, kein Nachtschweiß. Nachts zweimal Wasserlassen (bekannte Prostatavergrößerung), Stuhlgang regelmäßig, Schlaf gut. Zweimal Nasenbluten vor drei bis vier Wochen, seitdem nicht mehr; kein Blut im Stuhl oder Urin.

Körpergewicht und Größe:

82 kg, 176 cm (Angabe des Patienten)

Zeitachse:

Schmerzbeginn 9:15 Uhr – Notruf 11:05 Uhr – Ankunft in der Notaufnahme 11:40 Uhr

Vitalparameter

RR 158/92 mmHg (rechter Arm), 154/90 mmHg (linker Arm) · HF 108/min, arrhythmisch · AF 18/min · SpO₂ 96 % (Raumluft) · Temp. 36,6 °C · GCS 15 · BZ 112 mg/dl

Körperliche Untersuchung

Allgemeinzustand:

Wacher, zu allen Qualitäten orientierter Patient in schmerzbedingt reduziertem Allgemeinzustand (NRS 8/10), normaler Ernährungszustand (BMI 26,5 kg/m²). Ruhige Atmung.

Herz:

Herztöne rein, arrhythmisch, keine Herzgeräusche. Pulsdefizit: auskultatorisch 108/min, an der A. radialis 94/min.

Lunge:

Vesikuläres Atemgeräusch beidseits, keine Rasselgeräusche.

Abdomen:

Weich, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung, keine pulsierende Resistenz tastbar, regelrechte Darmgeräusche, keine Strömungsgeräusche.

Rechtes Bein: Inspektion und Palpation:

Haut ab dem distalen Oberschenkel nach distal zunehmend blass, Fuß und Zehen weißlich-marmoriert und deutlich kühler als links (Temperatursprung etwa eine Handbreit oberhalb des Knies). Oberflächliche Venen am Fußrücken kollabiert, Rekapillarisierungszeit an den Zehen über 5 Sekunden (links 2 Sekunden). Keine Schwellung, keine Zyanose, keine Hautdefekte, keine trophischen Störungen, Behaarung seitengleich. Wade weich, nicht druckschmerzhaft, kein Schmerz bei passiver Dorsalextension des Fußes.

Pulsstatus:

Rechts: A. femoralis communis kräftig, fast stoßend tastbar; A. poplitea, A. dorsalis pedis und A. tibialis posterior nicht tastbar. Links: A. femoralis, A. poplitea, A. dorsalis pedis und A. tibialis posterior gut tastbar. A. radialis beidseits tastbar, arrhythmisch. Keine Strömungsgeräusche über den Leisten.

Sensibilität und Motorik der Beine:

Berührungsempfinden an den Zehen rechts herabgesetzt; am Fußrücken, an der Fußsohle und am Unterschenkel seitengleich erhalten. Zehen- und Fußheber sowie -senker rechts mit voller Kraft (Kraftgrad 5/5), aktive Beweglichkeit in Sprung- und Zehengelenken frei. Linkes Bein unauffällig.

CW-Doppler (orientierend in der Notaufnahme):

Rechts über A. dorsalis pedis und A. tibialis posterior kein arterielles Signal, Knöchelarteriendruck nicht messbar; venöses Signal über der V. tibialis posterior gut hörbar. Links triphasische Signale, Knöchel-Arm-Index 1,1.

Neurologie und Wirbelsäule:

Keine fokal-neurologischen Ausfälle an Gesicht und Armen, Sprache unauffällig. Kein Klopfschmerz über der Wirbelsäule, Lasègue-Zeichen beidseits negativ, Patellarsehnenreflexe seitengleich.