Teerstuhl und Schwäche bei einem 58-jährigen Mann

Zentrale Notaufnahme

Herr Wolfgang S., 58 Jahre, männlich, Busfahrer bei den städtischen Verkehrsbetrieben

Sie sind Assistenzärztin/Assistenzarzt in der Zentralen Notaufnahme eines Krankenhauses der Regelversorgung. Gegen 9:30 Uhr bringt der Rettungsdienst Herrn Wolfgang S., 58 Jahre. Er berichtet über schwarzen Stuhlgang seit zwei Tagen und zunehmende Schwäche; heute Morgen ist er auf der Toilette kurz zusammengesackt. Erheben Sie Anamnese und Befund, stellen Sie den Patienten anschließend der Kommission vor und besprechen Sie das weitere Vorgehen.

Anamnese

Jetzige Anamnese:

Herr S. bemerkt seit vorgestern schwarzen, klebrigen, übel riechenden Stuhlgang, insgesamt dreimal, zuletzt heute früh. Seit gestern fühlt er sich schwach und schwindelig, besonders beim Aufstehen, und spürt Herzklopfen. Heute gegen 7 Uhr wurde ihm beim Aufstehen von der Toilette schwarz vor Augen, er sackte zusammen und war laut Ehefrau wenige Sekunden nicht ansprechbar; keine Zuckungen, kein Zungenbiss, kein Einnässen, rasch wieder voll orientiert. Seit etwa einer Woche hat er brennende Schmerzen im Oberbauch, vor allem nüchtern und nachts, die nach dem Essen etwas nachlassen. Kein Bluterbrechen, kein kaffeesatzartiges Erbrechen, kein Würgen oder Erbrechen vor Beginn der Beschwerden, keine Brustschmerzen, keine Luftnot in Ruhe. Wegen Rückenschmerzen nach einem Verheben nimmt er seit drei Wochen Ibuprofen 600 mg dreimal täglich (vom Orthopäden verordnet), bei starken Schmerzen abends zusätzlich eine Tablette Ibuprofen 400 mg aus der Apotheke; einen Magenschutz nimmt er nicht. Keine Eisen- oder Wismutpräparate, keine Blutverdünner.

Vorerkrankungen:

Arterielle Hypertonie seit 8 Jahren; Lumbalgie seit drei Wochen nach Verheben, keine Ausstrahlung in die Beine, keine neurologischen Ausfälle; Kein Magengeschwür, keine Magen-Darm-Blutung und keine Lebererkrankung bekannt; Keine bekannte koronare Herzkrankheit, keine Herzinsuffizienz; Vorsorgekoloskopie mit 55 Jahren unauffällig; Leistenhernien-Operation rechts 2015

Medikation:

Ibuprofen 600 mg p.o. 1-1-1; Ibuprofen 400 mg p.o. bei Bedarf (abends zusätzlich, Selbstmedikation aus der Apotheke); Ramipril 5 mg p.o. 1-0-0

Allergien:

Keine bekannt.

Sozialanamnese:

Verheiratet, zwei erwachsene Kinder. Busfahrer, seit drei Wochen wegen der Rückenschmerzen krankgeschrieben. Nichtraucher seit 15 Jahren (vorher etwa 10 Packungsjahre). Alkohol: gelegentlich ein Glas Wein am Wochenende. Keine Drogen. Zeuge Jehovas, aktives Gemeindemitglied.

Familienanamnese:

Vater mit 74 Jahren an einem Schlaganfall verstorben, Mutter 81 Jahre mit Diabetes mellitus Typ 2. Keine Magen- oder Darmtumoren in der Familie bekannt.

Vegetative Anamnese:

Appetit seit einer Woche wegen der Oberbauchschmerzen vermindert, kein Gewichtsverlust, kein Fieber, kein Nachtschweiß. Miktion unauffällig, heute weniger Urin als sonst. Stuhlgang bis vor zwei Tagen regelmäßig und braun. Schlaf durch Rücken- und Oberbauchschmerzen gestört.

Körpergewicht und Größe:

84 kg, 178 cm (BMI 26,5 kg/m²)

Vitalparameter

RR 102/64 mmHg · HF 112/min, rhythmisch · AF 20/min · SpO₂ 97 % (Raumluft) · Temp. 36,4 °C · GCS 15 · BZ 128 mg/dl

Körperliche Untersuchung

Allgemeinzustand:

Reduzierter Allgemeinzustand, normaler Ernährungszustand. Wach, voll orientiert, blass und kaltschweißig, kühle Akren, Rekapillarisierungszeit 3 Sekunden.

Haut und Schleimhäute:

Blasse Haut und Konjunktiven. Kein Ikterus, keine Spider naevi, kein Palmarerythem, keine Petechien oder Hämatome.

Herz:

Tachykard, rhythmisch, Herztöne rein, keine Herzgeräusche. Halsvenen kollabiert.

Lunge:

Vesikuläres Atemgeräusch beidseits, keine Rasselgeräusche.

Abdomen:

Weich, Druckschmerz im Epigastrium, keine Abwehrspannung, kein Loslassschmerz. Lebhafte Darmgeräusche. Leber und Milz nicht vergrößert tastbar, kein Aszites, keine Umgehungskreisläufe an der Bauchwand. Reizlose Narbe in der rechten Leiste.

Rektal-digitale Untersuchung:

Normaler Sphinktertonus, keine tastbare Resistenz. Am Fingerling schwarzer, teerartiger, glänzender Stuhl, kein Frischblut.

Wirbelsäule und Neurologie:

Paravertebraler Muskelhartspann lumbal, kein Klopfschmerz, Lasègue beidseits negativ. Neurologisch orientierend unauffällig.