Luftnot und geschwollene Beine bei einer 79-jährigen Frau

Zentrale Notaufnahme

Frau Margarete H., 79 Jahre, weiblich, Rentnerin, früher Schneiderin

Sie sind Assistenzärztin/Assistenzarzt in der Zentralen Notaufnahme eines Krankenhauses der Regelversorgung. Um 4:10 Uhr bringt der Rettungsdienst Frau Margarete H., 79 Jahre, die seit etwa 3 Uhr nachts zunehmend schwer Luft bekommt und seit einigen Tagen geschwollene Beine hat. Ihr Ehemann begleitet sie; er berichtet, sie sei seit der Nacht „durcheinander“. Erheben Sie Anamnese und Befund (wo nötig auch beim Ehemann), stellen Sie die Patientin anschließend der Kommission vor und besprechen Sie das weitere Vorgehen.

Anamnese

Jetzige Anamnese:

Frau H. bemerkt seit etwa 10 Tagen zunehmende Luftnot bei Belastung: Anfangs schaffte sie noch eine Etage, zuletzt nur noch wenige Schritte in der Wohnung. Seit 4–5 Nächten schläft sie mit drei Kissen halb sitzend, weil sie flach liegend keine Luft bekommt, und wacht nachts mit Atemnot auf, die sich im Sitzen am offenen Fenster bessert; nachts muss sie 3- bis 4-mal Wasser lassen. Seit etwa einer Woche sind beide Unterschenkel geschwollen, die Schuhe passen nicht mehr; die Waage zeigt heute 74 kg statt sonst etwa 70 kg, obwohl sie wenig isst. Heute gegen 3 Uhr wachte sie mit schwerer Atemnot auf, hustete schaumigen, weißlichen Auswurf und spürte ein „Brodeln“ in der Brust. Brustschmerzen, Herzrasen, Schwindel oder Bewusstlosigkeit verneint sie, ebenso Fieber oder Erkältungszeichen. Laut Ehemann ist sie seit der Nacht verwirrt: Sie wusste nicht, welcher Tag ist, und wollte „zum Bus“; bis gestern war sie geistig völlig klar und führte den Haushalt selbstständig. Vor 12 Tagen verordnete ihr der Orthopäde wegen Knieschmerzen rechts Ibuprofen, das sie seitdem regelmäßig dreimal täglich einnimmt. Die übrigen Tabletten stellt der Ehemann im Wochendosierer; sie werden laut ihm zuverlässig eingenommen.

Vorerkrankungen:

Vorderwandinfarkt (STEMI) 2019, PCI mit Implantation eines medikamentenfreisetzenden Stents in den proximalen Ramus interventricularis anterior (RIVA); Ischämische Kardiomyopathie, LVEF zuletzt 35 % (Echokardiographie beim Kardiologen 2025), bisher NYHA II, keine Dekompensation in der Vorgeschichte; ein primärprophylaktischer ICD wurde 2025 besprochen, die Patientin wollte zunächst abwarten; Arterielle Hypertonie; Chronische Nierenerkrankung Stadium G3a (Kreatinin vor 3 Monaten 1,1 mg/dl, eGFR 51 ml/min/1,73 m²); Hypercholesterinämie; Gonarthrose rechts; Cholezystektomie 2008; Kein Diabetes mellitus, keine Lungenerkrankung, kein Vorhofflimmern, keine Thrombose oder Lungenembolie bekannt

Medikation:

Acetylsalicylsäure 100 mg p.o. 1-0-0; Atorvastatin 40 mg p.o. 0-0-1; Ramipril 5 mg p.o. 1-0-0; Bisoprolol 5 mg p.o. 1-0-0; Torasemid 10 mg p.o. 1-0-0; Ibuprofen 400 mg p.o. 1-1-1; Pantoprazol 20 mg p.o. 1-0-0

Allergien:

Keine bekannt.

Sozialanamnese:

Verheiratet, lebt mit ihrem 82-jährigen Ehemann in einer Wohnung im 2. Obergeschoss ohne Aufzug; die Eheleute leben zusammen. Bis vor 10 Tagen selbstständig im Alltag. Eine Tochter lebt in Hamburg. Nie geraucht, Alkohol gelegentlich ein Glas Wein, keine Drogen.

Familienanamnese:

Mutter mit 81 Jahren an Herzschwäche gestorben, Vater mit 70 Jahren Schlaganfall.

Vegetative Anamnese:

Appetit vermindert, Gewichtszunahme von etwa 4 kg in 10 Tagen, Nykturie 3- bis 4-mal, Stuhlgang regelmäßig; Teerstuhl oder Blut im Stuhl sind dem Ehemann nicht aufgefallen (Angabe nur eingeschränkt verwertbar), kein Fieber, kein Nachtschweiß, Schlaf durch die Atemnot gestört.

Körpergewicht und Größe:

74 kg (sonst etwa 70 kg), 162 cm

Vorsorgedokumente (Angaben des Ehemanns):

Keine Vorsorgevollmacht, keine Patientenverfügung, keine rechtliche Betreuung.

Vitalparameter

RR 158/94 mmHg · HF 112/min, rhythmisch · AF 28/min · SpO₂ 86 % unter 2 l/min Sauerstoff über Nasenbrille (Rettungsdienst) · Temp. 36,8 °C · GCS 14 (E4, V4, M6) · BZ 132 mg/dl

Körperliche Untersuchung

Allgemeinzustand:

Reduzierter Allgemeinzustand, normaler bis leicht übergewichtiger Ernährungszustand. Sitzt aufrecht an der Bettkante, ausgeprägte Ruhedyspnoe mit Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, spricht nur in kurzen Sätzen. Lippen leicht zyanotisch, Haut warm und gut durchblutet, Rekapillarisierungszeit unter 2 Sekunden.

Bewusstsein und Neurologie:

Wach, zur Person orientiert, zeitlich und situativ nicht orientiert; Aufmerksamkeit deutlich gestört (kann die Wochentage nicht rückwärts aufzählen), wechselnd unruhig. Keine Paresen, keine Sprachstörung, Pupillen isokor und lichtreagibel, kein Meningismus.

Hals:

Halsvenen bei 45° Oberkörperhochlage bis zum Kieferwinkel gestaut, hepatojugulärer Reflux positiv.

Herz:

Tachykard und rhythmisch; dritter Herzton; 2/6-Systolikum mit Punctum maximum über der Herzspitze und Fortleitung in die Axilla. Herzspitzenstoß nach links lateral verlagert.

Lunge:

Tachypnoe; feuchte, feinblasige Rasselgeräusche beidseits basal bis in die Mittelfelder, vereinzelt exspiratorisches Giemen; rechts basal abgeschwächtes Atemgeräusch mit Klopfschalldämpfung.

Abdomen:

Weich, Leber 3 cm unter dem rechten Rippenbogen tastbar und druckschmerzhaft, kein sicherer Aszites, Darmgeräusche regelrecht, reizlose Narben nach Cholezystektomie.

Extremitäten:

Beidseits symmetrische, eindrückbare Ödeme bis zur Mitte der Unterschenkel, Waden weich und nicht druckschmerzhaft, keine einseitige Schwellung; Fußpulse beidseits tastbar, Füße warm. Rechtes Knie mit Krepitation, kein Erguss.