Schwäche und langsamer Puls bei einem 76-jährigen Mann

Zentrale Notaufnahme

Herr Werner H., 76 Jahre, männlich, Rentner, früher Elektromeister

Sie sind Assistenzärztin/Assistenzarzt in der Zentralen Notaufnahme eines Krankenhauses der Regelversorgung. Um 9:05 Uhr bringt der Rettungsdienst Herrn Werner H., 76 Jahre. Seine Ehefrau berichtet, er sei seit einigen Tagen immer schwächer geworden und heute Morgen im Bad beinahe zusammengebrochen. Der Rettungsdienst hat einen langsamen Puls und einen niedrigen Blutdruck gemessen. Erheben Sie Anamnese und Befund, stellen Sie den Patienten anschließend der Kommission vor und besprechen Sie das weitere Vorgehen.

Anamnese

Jetzige Anamnese:

Herr H. fühlt sich seit etwa drei Tagen zunehmend schwach, „die Beine sind wie Pudding“; das Aufstehen aus dem Sessel und das Treppensteigen fallen ihm schwer. Heute Morgen wurde ihm im Bad schwarz vor Augen, er konnte sich am Waschbecken festhalten, ist nicht gestürzt und war nicht bewusstlos. Vor fünf Tagen hatte er zwei Tage lang dünnflüssigen Stuhl (bis zu fünfmal täglich, ohne Blut), seitdem Übelkeit und wenig Appetit; nach Angabe der Ehefrau trinkt er seitdem kaum mehr als vier Tassen am Tag. Seit gestern lässt er deutlich weniger und dunkleren Urin. Keine Thoraxschmerzen, kein Herzrasen, keine Luftnot über die gewohnte Belastungsdyspnoe hinaus (NYHA II), kein Fieber. Wegen Knieschmerzen rechts hat ihm ein Orthopäde vor zehn Tagen Ibuprofen dreimal täglich verordnet, das er seitdem regelmäßig einnimmt; die Knieschmerzen sind dadurch besser geworden. Seine übrigen Tabletten hat er bis gestern wie verordnet genommen, die Morgenmedikation heute wegen der Übelkeit noch nicht.

Vorerkrankungen:

Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (zuletzt LVEF 35 %) bei ischämischer Kardiomyopathie, NYHA II; Koronare Herzkrankheit: Hinterwandinfarkt 2019 mit Stentimplantation in die rechte Koronararterie; Arterielle Hypertonie seit über 20 Jahren; Chronische Niereninsuffizienz Stadium G3a; Benigne Prostatahyperplasie ohne Medikation, nachts einmal Wasserlassen; Gonarthrose rechts; Cholezystektomie 2008

Medikation:

Ramipril 5 mg p.o. 1-0-1; Bisoprolol 5 mg p.o. 1-0-0; Spironolacton 25 mg p.o. 1-0-0; Torasemid 10 mg p.o. 1-0-0; Dapagliflozin 10 mg p.o. 1-0-0; Acetylsalicylsäure 100 mg p.o. 1-0-0; Atorvastatin 40 mg p.o. 0-0-1; Ibuprofen 600 mg p.o. 1-1-1 (seit 10 Tagen)

Allergien:

Keine bekannt.

Sozialanamnese:

Verheiratet, lebt mit seiner Ehefrau in einem Einfamilienhaus, im Alltag selbstständig. Rentner, früher Elektromeister, gesetzlich krankenversichert. Nichtraucher seit 2019 (vorher etwa 30 Packungsjahre), Alkohol gelegentlich ein Glas Wein, keine Drogen.

Familienanamnese:

Vater mit 68 Jahren an einem Herzinfarkt verstorben, Mutter mit 81 Jahren an einem Schlaganfall verstorben.

Vegetative Anamnese:

Appetit seit fünf Tagen vermindert, Übelkeit ohne Erbrechen; Stuhlgang seit drei Tagen wieder geformt; Urinmenge seit gestern deutlich vermindert, Urin dunkel; wenig Durstgefühl; Schlaf ungestört; kein Fieber, kein Nachtschweiß.

Körpergröße und Gewicht:

175 cm, heute 74 kg; laut Gewichtstagebuch der Herzinsuffizienz vor zwei Wochen 77 kg.

Mitgebrachte Unterlagen:

Bundeseinheitlicher Medikationsplan des Hausarztes von vor drei Monaten; Ibuprofen ist darin nicht aufgeführt. Ob der Orthopäde den Plan gesehen hat, weiß der Patient nicht mehr.

Vitalparameter

RR 94/56 mmHg · HF 38/min, regelmäßig · AF 18/min · SpO₂ 95 % (Raumluft) · Temp. 36,3 °C · GCS 15 · BZ 104 mg/dl

Körperliche Untersuchung

Allgemeinzustand:

Reduzierter Allgemeinzustand, schlanker Ernährungszustand. Wach, zu allen Qualitäten orientiert, wirkt erschöpft, spricht langsam, aber adäquat.

Haut und Schleimhäute:

Trockene Zunge und Mundschleimhaut, stehende Hautfalten am Handrücken, Rekapillarisierungszeit 3 Sekunden. Keine Zyanose, kein Ikterus, keine Hyperpigmentierung.

Herz und Gefäße:

Herztöne leise, rhythmisch und bradykard, kein Herzgeräusch. Halsvenen bei 45° Oberkörperhochlage nicht gefüllt. Periphere Pulse schwach, aber seitengleich tastbar.

Lunge:

Vesikuläres Atemgeräusch beidseits, keine Rasselgeräusche, sonorer Klopfschall, keine Dämpfung.

Abdomen:

Weich, kein Druckschmerz, keine Resistenz. Harnblase nicht tastbar und nicht klopfdolent, Nierenlager beidseits nicht klopfschmerzhaft, Darmgeräusche regelrecht, reizlose Narben nach Cholezystektomie.

Extremitäten:

Keine Ödeme, Waden weich. Rechtes Kniegelenk mit Krepitation bei Bewegung, kein Erguss, keine Überwärmung.

Neurologie:

Symmetrische, schlaffe Schwäche der Beine (Kraftgrad 4/5, proximal betont), Arme kräftig. Muskeleigenreflexe an den Beinen abgeschwächt, Sensibilität intakt, keine Hirnnervenausfälle, kein Meningismus.