Übelkeit, Bauchschmerzen und Durst bei einer 17-jährigen Schülerin

Zentrale Notaufnahme

Lena B., 17 Jahre, weiblich, Schülerin (11. Klasse, Gymnasium)

Sie sind Assistenzärztin/Assistenzarzt in der Zentralen Notaufnahme eines Krankenhauses der Regelversorgung. Gegen 11:20 Uhr bringt der Rettungsdienst die 17-jährige Schülerin Lena B. aus der Schule. Sie hat seit dem Vorabend Übelkeit und Bauchschmerzen, hat heute Vormittag mehrfach erbrochen und fühlt sich sehr schwach; in den letzten Wochen habe sie ständig Durst gehabt. Die Schule konnte ihre Mutter bisher nicht erreichen. Erheben Sie Anamnese und Befund, stellen Sie die Patientin anschließend der Kommission vor und besprechen Sie das weitere Vorgehen.

Anamnese

Jetzige Anamnese:

Lena B. fühlt sich seit etwa drei Wochen zunehmend müde und schlapp. Sie habe ständig Durst, trinke 4–5 Liter am Tag, vor allem Apfelschorle und Cola, und müsse sehr oft Wasser lassen, auch nachts zwei- bis dreimal. In dieser Zeit habe sie ungewollt etwa 5 kg abgenommen, obwohl sie normal gegessen habe; seit einigen Tagen sehe sie etwas verschwommen. Vor etwa zehn Tagen hatte sie einen fieberhaften Infekt mit Halsschmerzen und Schnupfen, der nach drei Tagen abklang. Seit gestern Abend bestehen Übelkeit und diffuse, krampfartige Bauchschmerzen um den Nabel und im Oberbauch (NRS 5/10), gestern Abend nahm sie dagegen eine Tablette Ibuprofen. Seit heute früh hat sie fünfmal erbrochen (Mageninhalt, kein Blut, nichts Kaffeesatzartiges). Kein Durchfall, keine Dysurie, keine Kopf- oder Thoraxschmerzen. In der Schule fiel der Lehrerin auf, dass sie schwer und tief atmete und immer schläfriger wurde.

Vorerkrankungen:

Bisher keine chronischen Erkrankungen, keine Krankenhausaufenthalte; Keine Operationen; Impfungen nach eigener Angabe vollständig

Medikation:

Levonorgestrel/Ethinylestradiol 0,15 mg p.o. 1-0-0 (21 Tage, dann 7 Tage Pause); Ibuprofen 400 mg p.o. bei Bedarf (gestern Abend einmalig gegen die Bauchschmerzen)

Allergien:

Keine bekannt.

Sozialanamnese:

Lebt mit der Mutter (Verkäuferin, arbeitet heute in einem Supermarkt) und dem 12-jährigen Bruder. Die Eltern sind getrennt und haben das gemeinsame Sorgerecht, der Vater lebt in Hamburg. Besucht die 11. Klasse eines Gymnasiums, spielt Volleyball im Verein. Nichtraucherin, Alkohol selten auf Feiern, keine Drogen. Fester Freund seit einem Jahr.

Familienanamnese:

Mutter: Hashimoto-Thyreoiditis unter Levothyroxin. Großvater väterlicherseits: Diabetes mellitus Typ 2 seit dem 60. Lebensjahr. Kein Typ-1-Diabetes in der Familie bekannt.

Vegetative Anamnese:

Durst und Trinkmenge stark gesteigert (4–5 Liter am Tag), Polyurie mit Nykturie zwei- bis dreimal, ungewollter Gewichtsverlust von etwa 5 kg in drei Wochen, Appetit seit gestern aufgehoben, Übelkeit und Erbrechen seit heute früh, letzter Stuhlgang gestern unauffällig, kein Fieber seit dem Infekt, Schlaf durch das nächtliche Wasserlassen gestört, seit einigen Tagen verschwommenes Sehen.

Gynäkologische Anamnese:

Menarche mit 12 Jahren, Zyklus unter der Pille regelmäßig, letzte Abbruchblutung vor 12 Tagen, keine Einnahmefehler erinnerlich; heute früh die Pille genommen und kurz danach erbrochen. Sexuell aktiv mit festem Partner.

Körpergewicht und Größe:

Aktuell 56 kg (vor einem Monat nach eigener Angabe 61 kg), 168 cm, BMI 19,8 kg/m².

Fremdanamnese (Rettungsdienst):

Die Klassenlehrerin hat den Rettungsdienst gerufen, nachdem Lena im Unterricht zweimal erbrochen hatte und zunehmend schläfrig wirkte. Die Mutter ist telefonisch noch nicht erreicht, die Schule versucht es weiter.

Vitalparameter

RR 102/60 mmHg · HF 118/min, rhythmisch · AF 30/min, vertieft · SpO₂ 99 % (Raumluft) · Temp. 37,3 °C (tympanal) · GCS 14 (öffnet die Augen erst auf Ansprache) · BZ 486 mg/dl (kapillär)

Körperliche Untersuchung

Allgemeinzustand:

Deutlich reduzierter Allgemeinzustand, schlanker Ernährungszustand. Somnolent, auf Ansprache erweckbar und dann zeitlich, örtlich und zur Person orientiert, verlangsamt. Obstartiger Acetongeruch der Ausatemluft.

Haut und Schleimhäute:

Trockene Mundschleimhaut, trockene, belegte Zunge, halonierte Augen, verminderter Hautturgor, Rekapillarisierungszeit 3 s, kühle Akren. Kein Exanthem.

Atmung und Lunge:

Tiefe, regelmäßige, beschleunigte Atmung (Kussmaul-Atmung). Vesikuläres Atemgeräusch beidseits, keine Rasselgeräusche, sonorer Klopfschall seitengleich.

Herz und Kreislauf:

Tachykarde, rhythmische Herzaktion, Herztöne rein, keine Herzgeräusche. Periphere Pulse schwach, aber seitengleich tastbar. Halsvenen kollabiert.

Abdomen:

Weich, diffuser Druckschmerz periumbilikal und im Epigastrium ohne Abwehrspannung, kein Loslassschmerz, McBurney- und Lanz-Punkt nicht druckschmerzhaft, Psoaszeichen negativ, keine Resistenz, spärliche Darmgeräusche, Nierenlager nicht klopfschmerzhaft.

Kopf und Hals:

Rachen leicht gerötet, keine Beläge. Schilddrüse nicht vergrößert, keine Lymphknotenschwellungen. Kein Meningismus.

Neurologie:

Pupillen isokor, mittelweit, prompt lichtreagibel. Keine fokalen Defizite, Muskeleigenreflexe seitengleich auslösbar.