Atemnot und Thoraxschmerz bei einer 45-jährigen Frau

Zentrale Notaufnahme

Frau Birgit L., 45 Jahre, weiblich, Vertriebsleiterin in einem Maschinenbauunternehmen

Sie sind Assistenzärztin/Assistenzarzt in der Zentralen Notaufnahme eines Krankenhauses der Regelversorgung. Gegen 8:00 Uhr stellt sich Frau Birgit L., 45 Jahre, selbst vor. Sie bekommt seit gestern Abend bei Belastung schlecht Luft; heute Morgen sind beim Duschen stechende Schmerzen in der rechten Brustseite hinzugekommen. Erheben Sie Anamnese und Befund, stellen Sie die Patientin anschließend der Kommission vor und besprechen Sie das weitere Vorgehen.

Anamnese

Jetzige Anamnese:

Frau L. ist vor drei Tagen von einer Geschäftsreise aus Shanghai zurückgekehrt (Nachtflug nach Frankfurt, etwa 12 Stunden, Fensterplatz; sie sei kaum aufgestanden und habe wenig getrunken), anschließend mit dem Zug nach Hause. Seit gestern Abend bekommt sie bei Belastung schlecht Luft: Die Treppe in den zweiten Stock schaffe sie nur mit einer Pause, das kenne sie nicht. Heute gegen 6:45 Uhr traten beim Duschen plötzlich stechende Schmerzen in der rechten unteren Brustseite auf, die beim tiefen Einatmen und beim Husten stärker werden (NRS 6/10), dazu Herzklopfen und ein trockener Reizhusten. Kurz sei ihr schwindelig gewesen, ohnmächtig sei sie nicht geworden. Kein Auswurf, kein Bluthusten, kein Fieber, kein Infekt in den letzten Wochen. Schmerzen oder Schwellungen der Beine hat sie nicht bemerkt. Keine Operation, keine Verletzung, keine Bettlägerigkeit in letzter Zeit.

Vorerkrankungen:

Keine früheren Thrombosen oder Lungenembolien; Spannungskopfschmerz, etwa zweimal im Monat, Ibuprofen bei Bedarf; Keine Herz- oder Lungenerkrankung bekannt, kein Asthma; Kein Malignom bekannt; gynäkologische Vorsorge vor zehn Monaten unauffällig; Zwei Schwangerschaften mit unkomplizierten Spontangeburten, keine Fehlgeburten, keine Thrombose in Schwangerschaft oder Wochenbett; Appendektomie mit 14 Jahren

Medikation:

Ethinylestradiol 30 µg p.o. 1× täglich (21 Tage, dann 7 Tage Pause); Levonorgestrel 150 µg p.o. 1× täglich (21 Tage, dann 7 Tage Pause); Ibuprofen 400 mg p.o. bei Bedarf (Spannungskopfschmerz, etwa zweimal im Monat)

Allergien:

Keine Medikamentenallergien bekannt; jodhaltiges Kontrastmittel hat sie noch nie bekommen. Keine Schilddrüsenerkrankung bekannt.

Sozialanamnese:

Verheiratet, zwei Kinder (19 und 23 Jahre). Vertriebsleiterin, beruflich etwa einmal im Monat auf Langstreckenflügen. Raucht seit dem 20. Lebensjahr etwa 10 Zigaretten täglich (etwa 12 Packungsjahre). Alkohol gelegentlich ein Glas Wein, keine Drogen. Wenig Bewegung.

Familienanamnese:

Keine Thrombosen oder Lungenembolien in der Familie bekannt. Vater Myokardinfarkt mit 66 Jahren, Mutter Diabetes mellitus Typ 2.

Vegetative Anamnese:

Appetit normal, Gewichtszunahme um etwa 8 kg in den letzten Jahren, kein ungewollter Gewichtsverlust. Schlaf seit der Reise durch die Zeitverschiebung gestört. Miktion und Stuhlgang unauffällig, kein Fieber, kein Nachtschweiß.

Gynäkologische Anamnese:

Letzte Abbruchblutung vor zehn Tagen in der Pillenpause, regelmäßig und nicht verstärkt. Auf der Reise hat sie wegen der Zeitverschiebung eine Pille vergessen. Eine Schwangerschaft hält sie für unwahrscheinlich, sicher ausschließen kann sie sie nicht.

Körpergewicht und Größe:

86 kg, 167 cm (BMI 30,8 kg/m²)

Vitalparameter

RR 128/84 mmHg · HF 96/min, rhythmisch · AF 24/min · SpO₂ 88 % (Raumluft) · Temp. 37,4 °C · GCS 15

Körperliche Untersuchung

Allgemeinzustand:

Leicht reduzierter Allgemeinzustand, adipöser Ernährungszustand. Wach, voll orientiert, ängstlich. Tachypnoe, spricht in ganzen Sätzen. Keine Zyanose, Haut warm und trocken.

Herz:

Herztöne rein und rhythmisch, zweiter Herzton über der Pulmonalklappe etwas betont, keine Herzgeräusche, kein Perikardreiben. Halsvenen nicht gestaut.

Lunge:

Vesikuläres Atemgeräusch beidseits, rechts basal leicht abgeschwächt; keine Rasselgeräusche, kein Pleurareiben, kein Bronchialatmen. Klopfschall sonor und seitengleich. Schmerzangabe rechts basal bei tiefer Inspiration, kein Druckschmerz der Thoraxwand.

Abdomen:

Weich, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung, Leber nicht vergrößert, Darmgeräusche regelrecht, reizlose Appendektomienarbe.

Extremitäten:

Keine Ödeme. Waden beidseits weich und nicht druckschmerzhaft, Wadenumfang seitengleich, keine Varikosis. Fußpulse beidseits gut tastbar.

Neurologie:

Orientierend unauffällig, keine fokalen Defizite.