Motorradsturz mit Schmerzen im linken Oberbauch bei einem 32-Jährigen

Schockraum der Zentralen Notaufnahme

Herr Jonas W., 32 Jahre, männlich, Kfz-Mechatroniker

Sie sind Assistenzärztin/Assistenzarzt in der Zentralen Notaufnahme eines Krankenhauses der Schwerpunktversorgung, das als regionales Traumazentrum zertifiziert ist. An einem Sonntagnachmittag kündigt der Notarzt einen 32-jährigen Motorradfahrer an, der vor etwa 45 Minuten auf einer Landstraße in einer Kurve gestürzt und mit der linken Körperseite gegen eine Leitplanke geprallt ist. Das Schockraumteam ist alarmiert, Sie gehören dazu. Erheben Sie Anamnese und Befund, stellen Sie den Patienten anschließend der Kommission vor und besprechen Sie das weitere Vorgehen.

Anamnese

Jetzige Anamnese:

Herr W. ist nach Angaben des Notarztes gegen 15:20 Uhr mit seinem Motorrad bei geschätzt 70–80 km/h in einer Linkskurve von der Fahrbahn abgekommen und mit der linken Flanke gegen eine Leitplanke geprallt; der Integralhelm ist unbeschädigt. Laut Zeugen war er durchgehend wach, er erinnert sich an den Unfall. Er klagt über starke Schmerzen im linken Oberbauch und an den unteren linken Rippen, die beim Atmen zunehmen (NRS 8/10), und seit etwa 20 Minuten über Schmerzen in der linken Schulter, die er sich nicht erklären kann. Ihm ist schwindelig, er hat großen Durst. Keine Kopfschmerzen, keine Übelkeit, kein Erbrechen, keine Nacken- oder Rückenschmerzen, kein Taubheitsgefühl, keine Lähmungen. Präklinisch lag der erste Blutdruck bei 118/76 mmHg mit einer Herzfrequenz von 104/min; während des Transports fiel der Blutdruck ab. Der Notarzt hat zwei periphere Venenzugänge gelegt, eine balancierte Vollelektrolytlösung angehängt (bisher etwa 500 ml), Fentanyl zur Analgesie gegeben, eine Zervikalstütze angelegt und Sauerstoff über eine Maske mit Reservoir verabreicht; Tranexamsäure wurde präklinisch nicht gegeben. Die Polizei hat an der Unfallstelle Alkoholgeruch bemerkt; der Patient gibt an, auf einer Grillfeier „zwei, drei Bier“ getrunken zu haben. Zwei Polizeibeamte sind dem Rettungswagen gefolgt und warten vor dem Schockraum.

Vorerkrankungen:

Keine Vorerkrankungen bekannt; Vordere Kreuzbandplastik rechts 2019 nach Fußballverletzung, Narkose komplikationslos; Keine Gerinnungsstörung bekannt, bisher keine Bluttransfusionen

Medikation:

keine Dauermedikation

Allergien:

Keine bekannt.

Sozialanamnese:

Kfz-Mechatroniker, lebt mit seiner Partnerin zusammen, hält einen Hund. Nichtraucher. Alkohol gelegentlich am Wochenende, heute nach eigener Angabe zwei bis drei Flaschen Bier zwischen 12 und 15 Uhr. Drogen werden verneint.

Familienanamnese:

Eltern gesund, keine Gerinnungsstörungen in der Familie bekannt.

Vegetative Anamnese:

Letzte Mahlzeit gegen 14 Uhr (Grillfleisch, Brot), also nicht nüchtern. Vor dem Unfall beschwerdefrei, kein Fieber, kein Gewichtsverlust, Miktion und Stuhlgang unauffällig.

Impfstatus:

Tetanus: letzte Impfung laut Patient „irgendwann in der Schule“, kein Impfpass vorhanden.

Körpergewicht und Größe:

Etwa 82 kg, 183 cm (Angabe des Patienten)

Vitalparameter

RR 92/58 mmHg · HF 124/min, rhythmisch, Radialispuls schwach tastbar · AF 26/min · SpO₂ 98 % (unter Sauerstoff über Maske mit Reservoir) · Temp. 35,8 °C (tympanal) · GCS 15 · BZ 118 mg/dl

Körperliche Untersuchung

Erster Eindruck und kritische Blutung (x):

Wach, ansprechbar, ängstlich und unruhig, blass und kaltschweißig. Keine spritzende äußere Blutung. Alkoholgeruch.

Atemweg und Halswirbelsäule (A):

Atemweg frei, spricht in ganzen Sätzen. Zervikalstütze liegt. Kein Druckschmerz über der HWS angegeben, die klinische Beurteilung ist unter Alkoholeinfluss und bei ablenkender Verletzung aber nicht verwertbar. Trachea mittelständig.

Atmung und Thorax (B):

Tachypnoe 26/min, schmerzbedingt oberflächlich. Prellmarke und deutlicher Druckschmerz über den unteren Rippen links lateral (9. bis 11. Rippe) mit Krepitation, keine paradoxe Atembewegung, kein Hautemphysem. Atemgeräusch beidseits vesikulär und seitengleich, Klopfschall seitengleich sonor.

Kreislauf (C):

Rekapillarisierungszeit 4 s, kühle Extremitäten, Halsvenen kollabiert. Herztöne rein, rhythmisch, tachykard. Becken bei einmaliger vorsichtiger Prüfung stabil und nicht druckschmerzhaft. Oberschenkel ohne Schwellung oder Fehlstellung.

Abdomen:

Prellmarke mit Schürfung am linken Rippenbogen und in der linken Flanke. Abdomen leicht gebläht, Druckschmerz mit Abwehrspannung im linken Oberbauch, übriges Abdomen weich mit leichtem periumbilikalem Druckschmerz, spärliche Darmgeräusche. Bei Palpation des linken Oberbauchs nehmen die Schmerzen in der linken Schulter zu. Die linke Schulter selbst ist frei beweglich und nicht druckschmerzhaft.

Neurologie (D):

GCS 15. Pupillen isokor, mittelweit, prompt lichtreagibel. Alle Extremitäten seitengleich kräftig bewegt, Sensibilität intakt. Keine Kopfverletzung sichtbar.

Entkleiden und Rücken (E):

Motorradkombi aufgeschnitten. Schürfwunden am linken Unterarm und an der linken Hüfte, mit Straßenschmutz, nicht blutend. Beim achsengerechten Drehen keine Stufenbildung und kein Klopfschmerz der Wirbelsäule, Prellmarke in der linken Flanke. Kein Blut am Meatus urethrae. Wärmeerhalt mit Decken eingeleitet.