Fieber und Husten bei einem 72-jährigen alleinlebenden Mann

Zentrale Notaufnahme

Herr Werner H., 72 Jahre, männlich, Busfahrer im Ruhestand

Sie sind Assistenzärztin/Assistenzarzt in der Zentralen Notaufnahme eines Krankenhauses der Regelversorgung. Am späten Vormittag bringt der Rettungsdienst Herrn Werner H., 72 Jahre. Seine Tochter hatte den Rettungsdienst gerufen, weil ihr Vater am Telefon kaum sprechen konnte, ohne nach Luft zu ringen. Er berichtet über Fieber und Husten seit einigen Tagen. Erheben Sie Anamnese und körperlichen Befund, stellen Sie den Patienten anschließend der Kommission vor und besprechen Sie das weitere Vorgehen.

Anamnese

Jetzige Anamnese:

Herr H. fühlt sich seit vier Tagen abgeschlagen, anfangs mit Halskratzen. Seit drei Tagen hat er Fieber bis 39,5 °C (zu Hause gemessen) mit Schüttelfrost, seit zwei Tagen Husten mit zähem, gelblich-rostbraunem Auswurf. Seit gestern hat er stechende Schmerzen rechts seitlich am unteren Brustkorb, die beim tiefen Einatmen und beim Husten stärker werden. Die Luftnot hat zugenommen, heute schon beim Gang zur Toilette. In den letzten zwei Tagen hat er kaum gegessen und wenig getrunken und weniger Wasser gelassen. Gegen das Fieber hat er gelegentlich Paracetamol-Tabletten aus der Hausapotheke genommen. Kein Bluthusten, kein Gewichtsverlust und kein Nachtschweiß in den Wochen vor der Erkrankung. Keine Beinschwellung, keine längere Bettlägerigkeit, keine Reise in den letzten Monaten, kein Hotel- oder Whirlpoolaufenthalt. Keine Verschluckungsereignisse, keine Schluckstörung. Kein Krankenhausaufenthalt und keine Antibiotikaeinnahme in den letzten drei Monaten. Sein fünfjähriger Enkel war vor gut einer Woche erkältet zu Besuch. Gegen Grippe ist er in dieser Saison noch nicht geimpft, eine Pneumokokkenimpfung hat er nie erhalten.

Vorerkrankungen:

Arterielle Hypertonie seit etwa 12 Jahren; Hypercholesterinämie; Benigne Prostatahyperplasie; Ehemaliger Raucher; Lungenfunktionsprüfung beim Hausarzt im letzten Jahr ohne Hinweis auf eine COPD; Keine bekannte Herz- oder Nierenerkrankung, kein Diabetes mellitus, keine Immunsuppression; Laparoskopische Cholezystektomie 2015

Medikation:

Ramipril 5 mg p.o. 1-0-0; Amlodipin 5 mg p.o. 1-0-0; Simvastatin 40 mg p.o. 0-0-1; Tamsulosin 0,4 mg p.o. 1-0-0

Allergien:

Keine bekannt. Amoxicillin hat er 2019 nach einer Zahnbehandlung ohne Probleme eingenommen.

Sozialanamnese:

Verwitwet seit zwei Jahren, lebt allein in einer Mietwohnung im zweiten Stock ohne Aufzug, hat sich bisher selbstständig versorgt und fährt noch Auto. Die Tochter wohnt etwa 40 km entfernt und kommt alle zwei Wochen; ein Pflegedienst ist nicht eingebunden. Früher Busfahrer, seit sieben Jahren in Rente. Ehemaliger Raucher mit etwa 25 Packungsjahren, Rauchstopp vor 15 Jahren. Alkohol: ein bis zwei Flaschen Bier pro Woche. Keine Drogen.

Familienanamnese:

Vater mit 78 Jahren an einem Schlaganfall verstorben, Mutter mit 85 Jahren an Herzinsuffizienz verstorben. Eine Schwester hatte Brustkrebs.

Vegetative Anamnese:

Seit zwei Tagen appetitlos mit geringer Trinkmenge, seit gestern deutlich weniger Urin. Schlaf durch Husten und Schmerzen gestört. Stuhlgang regelmäßig, kein Durchfall. Nykturie zweimal pro Nacht (bekannte Prostatavergrößerung).

Körpergewicht und Größe:

78 kg, 176 cm (BMI 25 kg/m²)

Vorsorgedokumente:

Herr H. hat 2022 eine schriftliche Patientenverfügung verfasst und seiner Tochter eine schriftliche Vorsorgevollmacht erteilt. Die Vollmacht umfasst ausdrücklich die Gesundheitssorge einschließlich ärztlicher Maßnahmen mit Lebensgefahr und des Verzichts auf lebenserhaltende Maßnahmen. In der Patientenverfügung lehnt er lebensverlängernde Maßnahmen, besonders Wiederbelebung und künstliche Beatmung, für den Fall ab, dass er sich unabwendbar im Sterbeprozess oder im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit befindet oder nach einer schweren Hirnschädigung dauerhaft nicht mehr einsichts- und entscheidungsfähig ist. Die Tochter bringt beide Dokumente am Nachmittag im Original mit.

Vitalparameter

RR 112/66 mmHg · HF 108/min, rhythmisch · AF 32/min · SpO₂ 89 % (Raumluft) · Temp. 39,1 °C · GCS 15 · BZ 128 mg/dl

Körperliche Untersuchung

Allgemeinzustand:

Reduzierter Allgemeinzustand, normaler Ernährungszustand. Wach, zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert, antwortet adäquat. Spricht wegen der Luftnot nur in kurzen Sätzen, leichter Einsatz der Atemhilfsmuskulatur.

Haut und Schleimhäute:

Gerötetes Gesicht, warme Haut, trockene Mund- und Zungenschleimhaut, stehende Hautfalten am Handrücken. Keine Zyanose, kein Exanthem. Herpes labialis an der rechten Oberlippe.

Lunge:

Tachypnoe mit oberflächlicher Atmung und Schonung der rechten Thoraxseite. Rechts basal gedämpfter Klopfschall, Bronchialatmen, ohrnahe (klingende) feinblasige Rasselgeräusche, verstärkter Stimmfremitus und Bronchophonie; ganz basal lateral rechts abgeschwächtes Atemgeräusch. Links vesikuläres Atemgeräusch ohne Nebengeräusche. Kein Giemen, kein verlängertes Exspirium.

Herz und Kreislauf:

Tachykard, rhythmisch, Herztöne rein, keine Herzgeräusche, kein Perikardreiben. Halsvenen nicht gestaut. Periphere Pulse gut tastbar, Rekapillarisierungszeit 2 s.

Abdomen:

Weich, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung, Darmgeräusche regelrecht, Nierenlager nicht klopfschmerzhaft, reizlose Trokarnarben.

Extremitäten:

Keine Ödeme, Waden weich und nicht druckschmerzhaft, keine Zeichen einer tiefen Beinvenenthrombose.

Neurologie:

Kein Meningismus, keine fokal-neurologischen Defizite.