Atemnot und Brustschmerz bei einem 22-jährigen Lageristen

Zentrale Notaufnahme

Herr Jonas K., 22 Jahre, männlich, Fachkraft für Lagerlogistik

Sie sind Assistenzärztin/Assistenzarzt in der Zentralen Notaufnahme eines Krankenhauses der Regelversorgung mit chirurgischer Abteilung. Gegen 9:30 Uhr kommt Herr Jonas K., 22 Jahre, Fachkraft für Lagerlogistik, in Begleitung seiner Freundin. Er berichtet, dass er heute früh zu Hause plötzlich Schmerzen in der rechten Brustseite bekommen habe und seitdem schlecht Luft bekomme. Erheben Sie Anamnese und Befund, stellen Sie den Patienten anschließend der Kommission vor und besprechen Sie das weitere Vorgehen.

Anamnese

Jetzige Anamnese:

Herr K. saß heute gegen 6:40 Uhr beim Frühstück, als ganz plötzlich ein stechender Schmerz in der rechten Brustseite einsetzte, der bis in die rechte Schulter zieht. Der Schmerz ist beim tiefen Einatmen und beim Husten am stärksten (NRS anfangs 7/10, jetzt 5/10); Druck auf den Brustkorb und Bewegungen des Arms verstärken ihn nicht; im Liegen wird er nicht stärker, und Aufsetzen oder Vorbeugen bringt keine Erleichterung. Seitdem bekommt er schlechter Luft: Auf dem Weg zur Straßenbahn musste er nach einem Stockwerk Treppe stehen bleiben, inzwischen merkt er die Luftnot auch im Sitzen, sobald er tief einatmen will. Gegen 7 Uhr nahm er eine Tablette Ibuprofen, ohne wesentliche Besserung. Er hat sich nicht angestrengt, nichts Schweres gehoben und keinen Unfall oder Sturz gehabt. Kein Fieber, kein Husten, kein Auswurf, kein Bluthusten, kein Herzstolpern, keine Bewusstlosigkeit. In den letzten Wochen kein Infekt und keine Erkältung; keine Übelkeit, kein Erbrechen. Keine Beinschwellung, keine Wadenschmerzen, keine längere Reise, keine Bettlägerigkeit. Solche Beschwerden hatte er noch nie. Seinem Schichtleiter hat er per Nachricht geschrieben, dass er heute nicht zur Frühschicht kommt und ins Krankenhaus fährt.

Vorerkrankungen:

Keine Vorerkrankungen, insbesondere kein Asthma bronchiale, keine COPD und keine andere Lungenerkrankung; Keine Voroperationen, bisher keine Narkose; Keine Thrombosen oder Lungenembolien

Medikation:

Ibuprofen 400 mg p.o. bei Bedarf (einmalig heute gegen 7 Uhr)

Allergien:

Keine Allergien bekannt.

Sozialanamnese:

Fachkraft für Lagerlogistik in einem Versandzentrum, Dreischichtbetrieb mit regelmäßigem Heben schwerer Pakete. Lebt mit seiner Freundin in einer Wohnung im dritten Stock. Raucht seit dem 15. Lebensjahr etwa 20 Zigaretten täglich (ca. 7 Packungsjahre), am Wochenende gelegentlich zusätzlich Cannabis. Alkohol selten, keine weiteren Drogen. Hobby Gerätetauchen: Er hat im Frühjahr einen Anfängertauchschein gemacht und will in drei Wochen mit seiner Freundin für einen Tauchurlaub nach Ägypten fliegen.

Familienanamnese:

Vater (52 Jahre) mit Bluthochdruck, Mutter (49 Jahre) und ein jüngerer Bruder gesund. Keine Lungenerkrankungen, keine Bindegewebserkrankungen (z. B. Marfan-Syndrom), keine Thrombosen und keine plötzlichen Todesfälle in der Familie bekannt.

Vegetative Anamnese:

Appetit normal, kein Gewichtsverlust, kein Fieber, kein Nachtschweiß. Stuhlgang und Miktion unauffällig. Schlaf bis heute Morgen ungestört.

Körpergröße und Gewicht:

193 cm, 70 kg (BMI 18,8 kg/m²)

Vitalparameter

RR 128/76 mmHg (rechter Arm), 126/78 mmHg (linker Arm) · HF 104/min, rhythmisch · AF 22/min · SpO₂ 93 % (Raumluft) · Temp. 36,8 °C (tympanal) · GCS 15

Körperliche Untersuchung

Allgemeinzustand:

Leicht reduzierter Allgemeinzustand, großer, sehr schlanker (asthenischer) Habitus. Wach und voll orientiert, sitzt aufrecht auf der Liege, spricht in ganzen Sätzen, atmet flach und etwas beschleunigt. Keine Zyanose, Haut warm und trocken. Keine Arachnodaktylie, keine auffällige Überstreckbarkeit der Gelenke, keine Trichterbrust.

Hals:

Trachea mittelständig, Halsvenen im Sitzen nicht gestaut. Kein Knistern unter der Haut von Hals und Thoraxwand. Keine vergrößerten Lymphknoten.

Thorax und Lunge:

Rechte Thoraxhälfte bewegt sich bei der Inspiration etwas weniger als die linke. Perkussion rechts hypersonorer Klopfschall, links sonor. Auskultation rechts deutlich abgeschwächtes, apikal fast aufgehobenes Atemgeräusch, links vesikuläres Atemgeräusch; keine Rasselgeräusche, kein Giemen, kein Pleurareiben. Stimmfremitus rechts abgeschwächt. Kein Kompressions- oder Druckschmerz des Thorax, keine Prellmarken.

Herz:

Herztöne rein und rhythmisch, tachykard, keine Herzgeräusche, kein Perikardreiben.

Abdomen:

Weich, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung, Darmgeräusche regelrecht, Leber und Milz nicht vergrößert tastbar.

Extremitäten und Gefäße:

Keine Ödeme, Waden weich und nicht druckschmerzhaft, keine Umfangsdifferenz der Beine. Radialis- und Fußpulse beidseits kräftig und seitengleich tastbar.