Fieber und Verwirrtheit bei einer 78-jährigen Frau

Zentrale Notaufnahme

Frau Gertrud S., 78 Jahre, weiblich, Rentnerin, früher Schneiderin

Sie sind Assistenzärztin/Assistenzarzt in der Zentralen Notaufnahme eines Krankenhauses der Regelversorgung. Gegen 10:30 Uhr bringt der Rettungsdienst Frau Gertrud S., 78 Jahre. Ihre Tochter hat sie heute Morgen verwirrt in ihrer Wohnung vorgefunden; seit gestern habe die Mutter Fieber. Die Tochter ist mitgekommen und kann ergänzende Angaben machen. Erheben Sie Anamnese und Befund, stellen Sie die Patientin anschließend der Kommission vor und besprechen Sie das weitere Vorgehen.

Anamnese

Jetzige Anamnese:

Die Anamnese ist von der Patientin nur eingeschränkt zu erheben; die Tochter ergänzt. Vor vier Tagen klagte Frau S. am Telefon über Brennen beim Wasserlassen und häufigen Harndrang. Seit drei Tagen hat sie wellenförmig an- und abschwellende, krampfartige Schmerzen in der linken Flanke mit Ausstrahlung in die linke Leiste, gegen die sie Ibuprofen 400 mg dreimal täglich eingenommen hat. Gestern Nachmittag kam Schüttelfrost hinzu, abends hat sie 39,2 °C gemessen. Seit zwei Tagen isst sie kaum, trinkt wenig und ist laut Tochter seit gestern „kaum noch auf der Toilette gewesen“. Heute Morgen fand die Tochter sie im Nachthemd im Badezimmer: Sie erkannte die Tochter, wusste aber nicht, welcher Tag ist und wo sie sich befindet, redete zusammenhanglos und schlief zwischendurch immer wieder ein. Bis vor drei Tagen sei die Mutter geistig völlig klar gewesen und habe sich allein versorgt. Kein Husten, kein Auswurf, keine Atemnot, keine Kopfschmerzen, kein Sturz, kein Erbrechen, kein Durchfall. Auf Nachfrage gibt die Patientin selbst Schmerzen „in der linken Seite“ an.

Vorerkrankungen:

Diabetes mellitus Typ 2 seit 14 Jahren (letztes HbA1c laut Hausarztbrief 7,2 %), keine bekannten Folgeerkrankungen; Arterielle Hypertonie; Knöchelödeme, vom Hausarzt mit Torasemid behandelt; Echokardiographie 2025 mit normaler Pumpfunktion; Depressive Episode nach dem Tod des Ehemanns 2023, seitdem Citalopram; Nierenkolik links 2014 mit spontanem Steinabgang, keine Steinanalyse; Hysterektomie 1991 wegen Uterus myomatosus

Medikation:

Metformin 1000 mg p.o. 1-0-1; Ramipril 5 mg p.o. 1-0-0; Torasemid 10 mg p.o. 1-0-0; Citalopram 20 mg p.o. 1-0-0; Ibuprofen 400 mg p.o. bei Bedarf (seit drei Tagen 3× täglich wegen der Flankenschmerzen)

Allergien:

Keine bekannt.

Sozialanamnese:

Verwitwet seit 2023, lebt allein in einer Erdgeschosswohnung und versorgt sich bisher selbst, kein Pflegegrad. Früher Schneiderin. Nichtraucherin, Alkohol selten. Die Tochter wohnt im Nachbarort und besucht sie mehrmals pro Woche.

Familienanamnese:

Mutter mit 81 Jahren an einem Schlaganfall verstorben, Vater an einem Herzinfarkt. Keine familiären Nierenerkrankungen bekannt.

Vegetative Anamnese:

Seit zwei Tagen Appetitlosigkeit und geringe Trinkmenge, seit gestern kaum Wasserlassen; seit vier Tagen Brennen beim Wasserlassen und Pollakisurie. Fieber mit Schüttelfrost seit gestern. Stuhlgang zuletzt vorgestern, unauffällig. Schlaf seit gestern gestört. Kein Gewichtsverlust, kein Nachtschweiß vor der jetzigen Erkrankung.

Körpergewicht und Größe:

64 kg, 162 cm (BMI 24 kg/m²)

Vorbefunde:

Kreatinin beim Hausarzt vor drei Monaten 0,9 mg/dl.

Vorsorge:

Die Tochter hat eine schriftliche Vorsorgevollmacht von 2021 für Gesundheitsangelegenheiten und Aufenthaltsbestimmung, die freiheitsentziehende Maßnahmen ausdrücklich einschließt; eine Patientenverfügung liegt nicht vor.

Vitalparameter

RR 88/52 mmHg (MAP 64 mmHg) · HF 118/min, rhythmisch · AF 26/min · SpO₂ 93 % (Raumluft) · Temp. 39,4 °C (tympanal) · GCS 13 (Augenöffnen 3, verbale Reaktion 4, motorische Reaktion 6) · BZ 214 mg/dl

Körperliche Untersuchung

Allgemeinzustand:

Reduzierter Allgemeinzustand, normaler Ernährungszustand. Somnolent, auf Ansprache erweckbar, zur Person orientiert, zeitlich und örtlich desorientiert. Deutlich unaufmerksam (kann die Monate nicht rückwärts aufzählen), wechselnd schläfrig und unruhig, zupft an der Bettdecke.

Haut und Schleimhäute:

Haut warm, gerötet und trocken, stehende Hautfalten, trockene Zunge und Mundschleimhaut. Rekapillarisierungszeit 3 s, keine Marmorierung. Keine Petechien, kein Exanthem, keine Wunden, kein Dekubitus.

Kopf und Hals:

Kein Meningismus, Pupillen isokor und prompt lichtreagibel. Halsvenen nicht gestaut, keine vergrößerten Lymphknoten.

Herz:

Tachykard, rhythmisch, Herztöne rein, keine Herzgeräusche.

Lunge:

Tachypnoe, vesikuläres Atemgeräusch beidseits, keine Rasselgeräusche, sonorer Klopfschall seitengleich.

Abdomen:

Weich, Druckschmerz im linken Mittelbauch und in der linken Flanke, keine Abwehrspannung, kein Loslassschmerz, spärliche Darmgeräusche. Murphy-Zeichen negativ, keine Resistenz tastbar. Suprapubisch kein Druckschmerz, Harnblase nicht tastbar. Reizlose Narbe nach Hysterektomie.

Nierenlager:

Deutlicher Klopfschmerz des linken Nierenlagers, rechts kein Klopfschmerz.

Extremitäten:

Diskrete Knöchelödeme beidseits, Waden weich und nicht druckschmerzhaft, Pulse peripher tastbar.

Neurologie:

Soweit prüfbar keine fokalen Defizite, Kraft seitengleich, keine Fazialisparese, Babinski-Zeichen beidseits negativ.